Un’unghia dell’alluce spessa, giallastra, che si sgretola e lascia detriti sotto la lamina. Ha usato una crema per mesi, forse anche uno smalto, e l’unghia è rimasta uguale. Contro i funghi delle unghie funzionano le compresse antimicotiche, e con la terbinafina la cura per i piedi dura di solito 12 settimane. L’unghia però torna normale molto più tardi, perché quella sana deve ricrescere e spingere fuori la parte danneggiata: nello studio di riferimento sulle unghie dei piedi il tempo medio per arrivare al successo è stato di circa 10 mesi (scheda tecnica della terbinafina). In quello scarto molte cure vengono interrotte troppo presto.

In sintesi

  • Prima di una cura orale lunga serve la conferma che sia davvero un fungo: psoriasi e traumi possono dare un’unghia simile.
  • Terbinafina 250 mg una volta al giorno: 6 settimane per le mani, 12 per i piedi.
  • L’unghia impiega mesi a tornare normale, anche dopo l’ultima compressa.
  • Esami del fegato prima di iniziare e di nuovo dopo 4-6 settimane.
  • L’itraconazolo si prende a cicli, subito dopo un pasto principale, e ha molte interazioni.
  • Curare il piede d’atleta e tenere i piedi asciutti riduce le recidive.

È davvero un fungo? Come si riconosce l’onicomicosi

Un’unghia ispessita, gialla, con materiale friabile sotto la lamina è il quadro tipico dell’onicomicosi, e colpisce i piedi circa dieci volte più spesso delle mani. Secondo il Manuale MSD circa il 65% dei casi è causato da dermatofiti, in testa Trichophyton rubrum; la candida riguarda soprattutto le persone immunodepresse e le unghie delle mani.

Un’unghia con psoriasi o un’unghia che ha preso un colpo possono avere lo stesso aspetto, e l’esame al microscopio serve proprio a distinguerle (American Academy of Dermatology). Psoriasi e lichen planus si curano in modo diverso, perciò la causa fungina va confermata prima di iniziare, con microscopia al KOH e coltura o PCR su raschiato o frammenti di unghia (Manuale MSD). Prima delle compresse il medico può prelevare un campione dell’unghia (NHS).

L’esito orienta anche la scelta del farmaco. La terbinafina è indicata nell’onicomicosi da dermatofiti e ha scarsa attività contro molte specie di Candida (scheda tecnica della terbinafina), mentre l’itraconazolo copre le onicomicosi da dermatofiti e anche da lieviti (scheda tecnica di Sporanox). I farmaci per questa infezione sono raccolti nella nostra pagina sull’onicomicosi.

Curarla conviene anche quando sembra solo una questione estetica. La linea guida dell’Istituto Superiore di Sanità del 2024 ricorda che un’onicomicosi non trattata può causare dolore, fastidio e disabilità fisica.

Quali compresse funzionano contro i funghi delle unghie e quanto dura la cura?

Una revisione Cochrane del 2017 ha riunito 48 studi con 10.200 persone con onicomicosi dei piedi confermata. Terbinafina e azoli, tra cui l’itraconazolo, sono risultati più efficaci del placebo con prove di qualità alta, e la terbinafina probabilmente guarisce più spesso degli azoli con un rischio di effetti indesiderati simile. Il Manuale MSD considera efficaci entrambe le compresse e mette la terbinafina al primo posto, con gli azoli come alternativa.

FarmacoCome si usa nell’onicomicosiDurata abituale
Terbinafina 250 mg compresse1 compressa al giorno, a stomaco vuoto o dopo il pasto6 settimane (mani); 12 settimane (piedi)
Itraconazolo 100 mg capsulea cicli: 2 capsule due volte al giorno per 1 settimana, poi 3 settimane di pausa; subito dopo un pasto principale2 cicli (mani); 3 cicli (piedi)
Griseofulvina compressedose stabilita dal medico, dopo i pasticirca 4-6 mesi (mani); circa 12 mesi (piedi)
Amorolfina 5% smalto1-2 volte a settimana sulle mani, 1 volta sui piedi, dopo aver limato l’unghia6 mesi (mani); 9-12 mesi (piedi)
Ciclopirox 8% smalto1 volta al giorno, la sera6 mesi (mani); 9-12 mesi (piedi)

Gli smalti sono previsti solo quando la radice dell’unghia, la matrice, non è coinvolta.

Per la terbinafina la scheda tecnica italiana indica 250 mg una volta al giorno, con un po’ d’acqua, possibilmente sempre alla stessa ora, a stomaco vuoto o dopo un pasto. Per le unghie delle mani 6 settimane bastano in quasi tutti i casi, per quelle dei piedi 12. Se l’unghia cresce lentamente la cura può durare 6 mesi o più.

Negli studi della scheda, alla settimana 48 (12 settimane di cura e 36 di osservazione) il fungo era scomparso nel 70% delle persone trattate per le unghie dei piedi, e il 38% aveva anche l’unghia del tutto pulita. Per le mani, alla settimana 24, le percentuali erano 79% e 59%.

Perché serve tanto tempo? Il farmaco arriva nell’unghia nelle prime settimane e vi resta 15-20 giorni dopo l’ultima compressa. La parte danneggiata non torna normale: è l’unghia nuova a crescere sana, e il ricambio completo può richiedere da 12 a 18 mesi (Manuale MSD). Il segnale da cercare è una fascia di unghia chiara che avanza dalla base.

Tre unghie dell'alluce in fila: la prima ispessita e scolorita, la seconda con una fascia chiara che cresce dalla base, la terza quasi pulita.

Le compresse raggiungono l’unghia in poche settimane, ma l’unghia sana impiega mesi a ricrescere e a sostituire la parte danneggiata.

Quali controlli servono con la terbinafina e quando va sospesa?

Con la terbinafina il controllo principale riguarda il fegato. La scheda tecnica chiede un esame della funzionalità epatica prima di iniziare e un controllo dopo 4-6 settimane; se i valori peggiorano, la terapia si sospende subito. Sono descritti rari casi di grave insufficienza epatica, alcuni mortali o con trapianto, per lo più in persone che avevano già malattie serie, e il legame con il farmaco non è stato accertato.

Interrompa le compresse e faccia controllare il fegato se compaiono nausea persistente senza motivo, calo dell’appetito, stanchezza, vomito, dolore nella parte alta destra dell’addome, pelle o occhi gialli, urine scure o feci chiare. La terbinafina è controindicata nell’insufficienza epatica o renale grave e non è raccomandata con una malattia del fegato cronica o attiva, né con una clearance della creatinina sotto i 50 ml/min.

Il gusto può cambiare, fino a sparire: succede spesso e di solito torna entro qualche settimana dalla sospensione. È segnalata anche la perdita dell’olfatto, in alcuni casi permanente. La depressione figura tra gli effetti comuni, quindi riferisca se l’umore cala. Un’eruzione cutanea che peggiora, febbre alta o mal di gola, prurito o disturbi diffusi della pelle e delle mucose sono motivi per smettere e farsi visitare. Con psoriasi o lupus serve cautela.

Quanto alle interazioni, la terbinafina inibisce l’enzima CYP2D6 e può pesare su antidepressivi triciclici, SSRI, beta-bloccanti, antiaritmici delle classi 1A, 1B e 1C e inibitori delle MAO-B, soprattutto quelli con margine terapeutico stretto. La rifampicina ne accelera l’eliminazione, mentre cimetidina e fluconazolo ne aumentano i livelli. Una scheda tecnica italiana riporta inoltre rari casi di variazioni dell’INR e del tempo di protrombina con il warfarin, per cui chi lo assume deve far seguire l’INR durante la cura (scheda tecnica della terbinafina, paragrafo 4.5). In gravidanza si usa solo se la terapia orale è davvero necessaria e il beneficio supera il rischio. Passa nel latte materno, quindi durante la cura non si allatta.

Quando si sceglie l’itraconazolo e che posto ha la griseofulvina?

L’itraconazolo è l’alternativa quando l’esame trova un lievito o quando la terbinafina non è adatta. La scheda tecnica di Sporanox lo indica per le onicomicosi da dermatofiti e da lieviti e lo prevede a cicli: 200 mg, cioè 2 capsule da 100 mg, due volte al giorno per una settimana, seguiti da tre settimane di pausa. Due cicli per le mani, tre per i piedi. Le capsule si inghiottono intere subito dopo un pasto principale.

Antiacidi, anti-H2 e inibitori della pompa protonica come omeprazolo o lansoprazolo ne riducono l’assorbimento: in questi casi la scheda consiglia di prendere la capsula con una bevanda acida, per esempio una cola non dietetica. Il risultato si vede con la ricrescita, da 6 a 9 mesi dopo la fine delle cure.

Con lo scompenso cardiaco, in atto o passato, l’itraconazolo non si usa, salvo infezioni gravi in cui il beneficio supera chiaramente il rischio. È un potente inibitore del CYP3A4 ed è controindicato con molti farmaci, tra cui simvastatina, lovastatina, midazolam orale, triazolam, domperidone, chinidina, dabigatran e ticagrelor. Con il warfarin va usato con cautela; con apixaban, rivaroxaban ed edoxaban non è raccomandato. Rifampicina, carbamazepina, fenitoina ed erba di San Giovanni possono renderlo inefficace. Al medico serve l’elenco completo di ciò che assume.

La tossicità grave al fegato è molto rara: se compaiono perdita di appetito, nausea, vomito, debolezza, dolore addominale o urine scure, sospenda e faccia gli esami. Sono descritti anche calo dell’udito e neuropatia. Non si usa in gravidanza, e la donna che può avere una gravidanza deve usare un contraccettivo fino alle mestruazioni successive alla fine della terapia. In allattamento, nel dubbio, meglio non allattare.

La griseofulvina è il più vecchio dei tre antimicotici orali. La scheda tecnica di Fulcin la prevede per le infezioni fungine di pelle, unghie e capelli quando la terapia locale non ha funzionato, dopo i pasti e alla dose decisa dal medico. Le cure sono lunghe: circa 4-6 mesi per le unghie delle mani, circa 12 per quelle dei piedi. È controindicata in caso di porfiria, insufficienza epatica e lupus, e in gravidanza. Riduce l’effetto degli anticoagulanti e della pillola, perciò serve un metodo contraccettivo in più durante la cura e per un mese dopo. Potenzia l’alcol, che va evitato, e rende la pelle sensibile alla luce: meglio evitare esposizioni prolungate al sole o alle lampade. Nelle cure lunghe si controllano periodicamente fegato, reni e sangue. Nella revisione Cochrane ha un’efficacia probabilmente simile a quella degli azoli, con più effetti indesiderati.

Gli smalti medicati per le unghie bastano?

Gli smalti medicati hanno un campo preciso: le forme in cui la matrice, la radice dell’unghia, non è coinvolta. L’amorolfina al 5% si applica una o due volte a settimana sulle mani e una volta sui piedi, dopo aver limato e pulito l’unghia. In genere servono 6 mesi per le mani e da 9 a 12 per i piedi, con un controllo ogni 3 mesi, e il piede d’atleta va curato insieme con una crema antimicotica.

Il ciclopirox all’8% in smalto idrosolubile si stende una volta al giorno, meglio la sera, senza lavare l’unghia per 6 ore, e si toglie con l’acqua. È indicato nelle forme lievi e moderate, con durate simili. Se le unghie colpite sono più di tre, se è alterata più di metà della lamina o la matrice, o se c’è diabete o un problema immunitario, la scheda indica di aggiungere una terapia per bocca.

Secondo una revisione Cochrane del 2020 i trattamenti locali funzionano, ma i tassi di guarigione completa restano relativamente bassi; il laser Nd:YAG potrebbe cambiare poco o nulla sull’eliminazione del fungo, con prove di bassa qualità. Per le unghie dei piedi la linea guida ISS suggerisce di unire alla terapia orale la rimozione della lamina infetta, meccanica dal podologo o chimica con urea al 40%, in particolare con diabete o insufficienza renale cronica. È una raccomandazione condizionata, basata su prove di certezza bassa.

Come evitare che i funghi delle unghie tornino?

Nello studio sulle unghie dei piedi riportato nella scheda tecnica della terbinafina, circa il 15% delle persone ha avuto una ricaduta, valutata almeno un anno dopo la fine della cura. Una ricaduta si può trattare: in uno studio islandese l’88% di chi ha fatto un secondo ciclo di terbinafina ha eliminato il fungo. Senza prevenzione dopo la cura le recidive sono frequenti, e la prevenzione tipica è una crema antimicotica sui piedi (Manuale MSD).

L’infezione dell’unghia parte spesso dalla pelle: la tinea pedis, il piede d’atleta, va curata presto perché non arrivi alle unghie (NHS). Per la pelle tra le dita il luliconazolo all’1% in crema si applica una volta al giorno per 2 settimane sulla zona colpita e su quella intorno (informazioni di prescrizione di Luzu). È un prodotto per la pelle, non per l’unghia.

Contano anche le abitudini: unghie corte, piedi asciugati bene dopo il lavaggio e calzini puliti e assorbenti ogni giorno. Ciabatte nelle docce di palestra e piscina, scarpe della misura giusta senza punta stretta, nessun asciugamano o paio di scarpe in comune. Le scarpe vecchie possono contenere molte spore e conviene buttarle. Con il diabete o le difese immunitarie basse, o se un dito diventa rosso, dolente o gonfio, si faccia visitare presto.

Accanto a una doccia, un paio di ciabatte, calzini puliti piegati, un asciugamano asciutto e scarpe aperte che prendono aria su uno stuoino.

Piedi asciutti, calzini puliti ogni giorno, ciabatte nelle docce condivise e una cura precoce del piede d’atleta aiutano a non far tornare il fungo.

Quali antimicotici per le unghie trova su Pillolario?

Le compresse descritte qui sono nella sezione antimicotici. La prima scelta è Lamisil (Terbinafina), terbinafina in compresse da 250 mg, con l’onicomicosi tra le indicazioni insieme a tinea pedis, tinea cruris e tinea corporis. L’alternativa è Sporanox (Itraconazolo), in capsule da 100 mg, indicato per candidosi, tinea e altre micosi; la scheda tecnica dell’itraconazolo comprende anche le onicomicosi da dermatofiti e lieviti.

La griseofulvina, l’opzione orale più vecchia, è in compresse da 250 mg come Fulvicin (Griseofulvina), venduto anche come Grifulvin e Grisactin, che ha l’onicomicosi tra le indicazioni, e come Grifulvin V (Griseofulvina), orientato alle dermatofitosi della pelle e del cuoio capelluto. Per la pelle del piede c’è Luzu (Luliconazolo), crema in tubo da 30 g per tinea pedis, tinea cruris e tinea corporis.

Sono generici venduti con quei nomi commerciali, non i prodotti originali; che cosa significa lo spieghiamo nell’articolo sugli equivalenti.

Confermi la micosi, faccia l’esame del fegato e porti la cura fino in fondo anche se l’unghia sembra ancora la stessa, e si occupi della pelle del piede finché cresce l’unghia nuova.

Fonti