Farmaci per l'emicrania: triptani, come prenderli e prevenzione

Sono le quattro del pomeriggio. L’antidolorifico preso un’ora fa ha fatto poco, la luce della finestra dà fastidio e arriva la nausea. Se la scena si ripete ogni mese, conviene sapere quali farmaci per l’emicrania servono davvero durante l’attacco e quando ha senso pensare alla prevenzione.

L’emicrania colpisce circa il 12% degli adulti nel mondo ed è tre volte più frequente nelle donne, ricorda l’Istituto Superiore di Sanità. Le linee guida della Società Italiana per lo Studio delle Cefalee (SISC) propongono un approccio a gradini: analgesici o FANS per gli attacchi lievi o moderati, triptani per quelli da moderati a forti. Abbiamo letto le linee guida SISC, le schede tecniche italiane, la European Headache Federation e il NICE.

In sintesi

• Per un attacco di emicrania moderato o forte i triptani sono la prima scelta.
• Si prendono presto, quando il mal di testa comincia ed è ancora lieve, non durante l’aura.
• Se la prima dose non ha fatto nulla, non si ripete nello stesso attacco. Se il dolore passa e poi ritorna, si può prendere una seconda dose dopo almeno 2 ore.
• I triptani non vanno presi per più di 10 giorni al mese.
• Con almeno 4 giorni al mese di mal di testa invalidante si valuta una terapia di prevenzione.

Quali farmaci si usano durante un attacco di emicrania?

Nel cassetto c’è quasi sempre un analgesico. Può bastare, ma dipende dall’attacco.

Secondo la SISC, analgesici e FANS sono indicati per gli attacchi lievi o moderati e quando un triptano è controindicato o non ha funzionato. Tra i FANS le prove più solide riguardano acido acetilsalicilico, naprossene sodico, ibuprofene e diclofenac. Per gli attacchi moderati o forti i triptani sono la prima scelta, con raccomandazione di livello I per tutta la classe: agiscono sul dolore e anche su fastidio per luce e rumori, nausea e vomito. In gravidanza la prima scelta è il paracetamolo, che ha una dose massima precisa (la nostra guida).

Se prevalgono nausea e vomito, un antiemetico si affianca al farmaco per il dolore e può migliorare l’effetto del triptano. La scheda tecnica della metoclopramide comprende la nausea dell’emicrania acuta e l’uso con gli analgesici orali per migliorarne l’assorbimento: 10 mg fino a tre volte al giorno, non oltre 5 giorni. Può dare movimenti involontari, soprattutto nei giovani e a volte già dopo una sola compressa: in quel caso va sospesa subito. Non si usa in caso di epilessia o morbo di Parkinson, né insieme alla levodopa. Oppioidi e barbiturici vanno invece evitati, secondo la European Headache Federation.

E tra i triptani, quale scegliere? Gli studi non hanno dimostrato con certezza che uno sia migliore degli altri: la scelta si adatta alla persona e all’attacco. Circa il 25-35% dei pazienti non risponde bene a un triptano, e un altro della stessa classe può funzionare. Le dosi della tabella vengono dalle schede tecniche di sumatriptan, rizatriptan e zolmitriptan spray.

Triptano (forma nel nostro catalogo)	Dose per attacco	Se il dolore ritorna	Massimo in 24 ore	Da sapere
Sumatriptan (compresse)	50 mg; per alcuni 100 mg	seconda dose dopo almeno 2 ore	300 mg	se la prima dose non funziona, non ripeterla nello stesso attacco
Rizatriptan (compresse)	10 mg; 5 mg con propranololo	nuova dose dopo almeno 2 ore	2 dosi	con il cibo l’assorbimento ritarda di circa 1 ora
Zolmitriptan (spray nasale)	2,5 o 5 mg in una narice	seconda dose dopo almeno 2 ore	10 mg	può aiutare se c’è nausea o vomito

Quando e come si prende il triptano, anche nell’emicrania con aura?

Il dolore è appena cominciato e viene il dubbio: aspettare o prendere subito la compressa?

Meglio non aspettare. La SISC chiede di prendere il farmaco il prima possibile, alla dose minima utile, e per la European Headache Federation i triptani funzionano meglio quando il mal di testa è ancora lieve. Nessuna prova sostiene invece il loro uso durante l’aura. La scheda tecnica del sumatriptan dice di prenderlo appena possibile dopo l’inizio del dolore, e avverte che una dose presa durante l’aura, prima degli altri sintomi, può non prevenire il mal di testa.

L’aura, spiega il NICE, è fatta di sintomi neurologici del tutto reversibili, che si sviluppano in almeno 5 minuti e durano da 5 a 60 minuti: luci tremolanti, macchie o linee, perdita parziale della vista, formicolii o intorpidimento, difficoltà a parlare. Chi ha l’emicrania con aura prende quindi il triptano quando inizia il mal di testa.

Se la prima dose non ha dato alcun beneficio, non se ne prende un’altra per lo stesso attacco: quell’attacco si può trattare con paracetamolo, acido acetilsalicilico o un FANS (sumatriptan, scheda tecnica), e il triptano resta valido per gli attacchi successivi. Se invece il dolore era passato e ritorna, cosa che secondo la SISC succede nel 25-40% dei casi, si può prendere una seconda dose dopo almeno 2 ore, restando nel massimo giornaliero della tabella.

Il triptano si può anche associare: per la SISC sumatriptan con naprossene e rizatriptan con paracetamolo funzionano meglio del triptano da solo. La European Headache Federation ricorda però che ogni dose in più aumenta il rischio di cefalea da uso eccessivo di farmaci.

Il triptano funziona meglio se preso all’inizio del mal di testa, quando è ancora lieve, e non durante l’aura.

Quanti giorni al mese si possono prendere i farmaci per l’attacco?

Chi ha dieci attacchi al mese se lo chiede spesso: prendere il triptano ogni volta è troppo?

Per la SISC l’uso eccessivo di triptani può rendere cronica l’emicrania, e per questo non vanno presi per più di 10 giorni al mese. Per gli analgesici semplici si parla di uso eccessivo da 15 giorni al mese in su, per oltre 3 mesi.

Le schede tecniche del sumatriptan e del rizatriptan avvertono che l’uso prolungato di qualsiasi antidolorifico per il mal di testa può peggiorarlo. Se il mal di testa diventa frequente o quotidiano nonostante i farmaci, o per colpa loro, il trattamento va interrotto con l’aiuto del medico. Il NICE precisa che questa cefalea si cura sospendendo il farmaco usato in eccesso.

Per accorgersene in tempo la SISC chiede un diario dei giorni con dolore e di ogni farmaco preso.

Segnare sul diario i giorni con dolore e i farmaci presi aiuta a restare entro i 10 giorni al mese di triptani indicati dalla SISC.

Chi non deve prendere i triptani?

I triptani possono restringere i vasi sanguigni, comprese le arterie del cuore: per questo la storia cardiaca e circolatoria conta.

Le schede tecniche di sumatriptan, rizatriptan e zolmitriptan spray li controindicano dopo un infarto, con cardiopatia ischemica, angina di Prinzmetal o malattia vascolare periferica, dopo un ictus o un attacco ischemico transitorio, con ipertensione moderata o grave e con ipertensione lieve non controllata. Sumatriptan e rizatriptan non si usano con un’insufficienza grave del fegato; rizatriptan e zolmitriptan nemmeno con un’insufficienza renale grave. Servono solo con una diagnosi certa di emicrania, e non nelle forme emiplegica o basilare.

Con fattori di rischio cardiovascolare, come diabete, fumo pesante o sostituti della nicotina, serve prima una valutazione cardiologica, con particolare attenzione alle donne in postmenopausa e agli uomini sopra i 40 anni. Dopo una dose può comparire un senso di oppressione al petto o alla gola. Se fa pensare al cuore, non prenda altre dosi e si faccia valutare.

Niente triptano insieme all’ergotamina o a un altro triptano: dopo l’ergotamina si aspettano 24 ore prima del triptano, e dopo il sumatriptan 6 ore prima dell’ergotamina. Sumatriptan e rizatriptan non si usano con gli inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO) né nelle 2 settimane dopo averli sospesi. Con gli antidepressivi SSRI o SNRI è stata segnalata la sindrome serotoninergica, per cui l’associazione va seguita da vicino. Il propranololo aumenta i livelli di rizatriptan del 70-80%: chi lo prende usa il rizatriptan da 5 mg, almeno 2 ore dopo il propranololo.

Gli effetti più comuni sono capogiri, sonnolenza e formicolii; la sonnolenza può rendere insicura la guida. Sumatriptan in compresse e rizatriptan sono per gli adulti; lo spray di zolmitriptan si usa dai 12 anni. Sumatriptan e zolmitriptan non sono raccomandati dopo i 65 anni. In gravidanza i dati su oltre 1.000 donne esposte al sumatriptan nel primo trimestre non indicano più malformazioni, pur senza essere conclusivi. Dopo sumatriptan o rizatriptan non si allatta per 12 ore, dopo lo zolmitriptan per 24.

Quando serve la prevenzione e quali farmaci si usano?

Quando gli attacchi portano via quattro o più giornate al mese, il farmaco per l’attacco da solo non basta.

La SISC indica la prevenzione, accanto alla terapia dell’attacco, con almeno 4 giorni al mese di mal di testa invalidante, oppure con attacchi meno frequenti che non rispondono ai farmaci sintomatici. La European Headache Federation la prende in considerazione già da 2 giorni al mese, se l’emicrania pesa nonostante una terapia dell’attacco ottimizzata, e mette il propranololo tra i farmaci di prima linea, flunarizina e amitriptilina tra quelli di seconda. Una prevenzione funziona se riduce almeno della metà la frequenza degli attacchi. Il beneficio può arrivare dopo 1-3 mesi: si parte con un solo farmaco a dose bassa, si sale piano e si continua per almeno 6 mesi.

La scheda tecnica di Inderal elenca la profilassi dell’emicrania tra le indicazioni: si parte da 40 mg due o tre volte al giorno, con aumenti settimanali, e la risposta arriva di solito tra 80 e 160 mg al giorno. Non si usa con una storia di asma o broncospasmo, BPCO, polso lento, pressione bassa, scompenso non controllato o blocco atrioventricolare, né insieme a verapamil o diltiazem. Si sospende gradualmente, mai di colpo: lo stop brusco può dare una cefalea di rimbalzo.

L’amitriptilina è la scelta preferita dalla SISC quando ci sono anche ansia, depressione o cefalea di tipo tensivo e funziona già a 10-50 mg al giorno. La scheda tecnica di Laroxyl comprende la profilassi dell’emicrania negli adulti: 10-25 mg la sera all’inizio, poi di solito 25-75 mg, con effetto dopo 2-4 settimane. Sonnolenza, bocca secca e stitichezza sono molto comuni, e può aumentare il peso. È controindicata dopo un infarto recente, con disturbi del ritmo o della conduzione cardiaca, malattia epatica grave e insieme agli IMAO. La scheda avverte anche che all’inizio di un antidepressivo possono comparire pensieri suicidari: se succede, chiami subito il 112.

La flunarizina, secondo la scheda tecnica italiana, è indicata per la prevenzione dell’emicrania con attacchi frequenti e gravi in chi non ha risposto ad altre terapie o ne ha avuto effetti collaterali gravi. Si prendono 10 mg al momento di coricarsi, 5 mg dopo i 65 anni. Se dopo 2 mesi non c’è un miglioramento chiaro si sospende; se funziona, si passa a una dose ridotta a giorni alterni o 5 giorni su 7 e si interrompe comunque dopo 6 mesi, riprendendo solo se gli attacchi tornano. Non si usa con depressione attuale o passata, né con sintomi di Parkinson o altri disturbi extrapiramidali, e va sospesa se questi compaiono. Negli studi gli effetti più frequenti sono stati l’aumento di peso (11%) e la sonnolenza (9%).

Quando un mal di testa forte non è emicrania?

Un mal di testa diverso dal solito va fatto valutare prima di prendere un’altra compressa.

Il NICE chiede una valutazione medica per un mal di testa che peggiora con la febbre, un dolore improvviso che raggiunge il massimo in meno di 5 minuti, un deficit neurologico nuovo, difficoltà nuove di memoria o di ragionamento, un cambiamento della personalità, un calo dello stato di coscienza o un trauma cranico negli ultimi 3 mesi. Nella lista ci sono anche il mal di testa scatenato da tosse, sforzo, starnuti o attività fisica, quello che cambia stando sdraiati o in piedi e un cambiamento netto delle crisi abituali. Anche un’aura insolita merita una visita: debolezza a un braccio o a una gamba, visione doppia, disturbi visivi in un occhio solo, perdita di equilibrio. La scheda tecnica del rizatriptan esclude l’uso nelle cefalee “atipiche”, come quelle legate a un ictus o alla rottura di un aneurisma.

Se è il mal di testa peggiore della Sua vita, se compaiono debolezza, confusione o sonnolenza marcata, o se la febbre accompagna un mal di testa che peggiora, chiami il 112 o vada al pronto soccorso.

Quali farmaci per l’emicrania trova su Pillolario?

Nel nostro catalogo può ordinare farmaci per l’attacco e per la prevenzione. Sono tutti generici, non il marchio originale.

Per l’attacco:

• Imitrex (Sumatriptan): compresse di sumatriptan da 25, 50 e 100 mg per l’attacco di emicrania.
• Maxalt (Rizatriptan): compresse di rizatriptan da 5 e 10 mg; la dose da 5 mg è quella prevista per chi prende propranololo.
• Zolmitriptan Spray Nasale (Zolmitriptan): zolmitriptan in spray nasale da 5 mg, utile quando l’attacco porta nausea o vomito.
• Maxolon (Metoclopramide): compresse di metoclopramide da 10 mg per nausea e vomito, per non più di 5 giorni.
• Naprosyn (Naproxene): compresse di naproxene da 250 e 500 mg. La scheda tecnica cita i dolori reumatici e non l’emicrania, ma la SISC conta il naprossene sodico tra i FANS con le prove più solide negli attacchi lievi o moderati.

Per la prevenzione:

• Inderal (Propranololo): compresse di propranololo da 10, 20, 40 e 80 mg, con la profilassi dell’emicrania tra gli usi.
• Inderal La (Propranololo): propranololo in capsule a rilascio modificato da 40 mg.
• Elavil (Amitriptilina): compresse di amitriptilina da 10, 25 e 50 mg, con la profilassi dell’emicrania tra gli usi.
• Sibelium (Flunarizina): compresse di flunarizina da 5 e 10 mg per la prevenzione dell’emicrania.

Li trova anche nelle pagine emicrania e profilassi dell’emicrania e nelle sezioni neurologia e antidolorifici del catalogo. Che cosa significa scegliere un equivalente lo spieghiamo nella guida sugli equivalenti in Italia.

Prenda il triptano quando il mal di testa comincia, non lo ripeta se la prima dose non ha fatto nulla e tenga il conto dei giorni del mese in cui lo usa.

Fonti

• Linee guida per la terapia delle cefalee primarie (SISC 2011) (Società Italiana per lo Studio delle Cefalee)
• Sumatriptan Zentiva 50 mg e 100 mg compresse rivestite: riassunto delle caratteristiche del prodotto (AIFA, Banca Dati Farmaci)
• Maxalt 5 mg e 10 mg compresse (rizatriptan): riassunto delle caratteristiche del prodotto (AIFA, Banca Dati Farmaci)
• Zomig spray nasale (zolmitriptan): riassunto delle caratteristiche del prodotto (AIFA, Banca Dati Farmaci)
• Inderal 40 mg compresse (propranololo): riassunto delle caratteristiche del prodotto (AIFA, Banca Dati Farmaci)
• Flunagen (flunarizina): riassunto delle caratteristiche del prodotto (AIFA, Banca Dati Farmaci)
• Diagnosis and management of migraine in ten steps (2021) (Nature Reviews Neurology (European Headache Federation))
• Headaches in over 12s: diagnosis and management (CG150) (NICE)