Bruciore a ogni goccia, la corsa in bagno ogni dieci minuti, un peso basso nella pancia che non se ne va. E la voglia di un farmaco che chiuda la cistite in fretta. In una donna senza perdite vaginali questi sintomi bastano al medico per riconoscere una cistite con alta probabilità (linee guida EAU sulle infezioni urologiche). Poi conta il farmaco, e il modo in cui lo prende.
In sintesi
- Nella cistite non complicata della donna tra le prime scelte ci sono la nitrofurantoina e la fosfomicina in dose unica. Nelle urinocolture italiane del 2024 solo l’1,3% degli E. coli resisteva alla nitrofurantoina (ISS, rapporto AR-ISS).
- Ciprofloxacina e norfloxacina sono una seconda linea: si usano quando gli antibiotici abitualmente raccomandati non sono adatti (EMA).
- Per il bruciore c’è la fenazopiridina, un analgesico urinario. Non è un antibiotico e, insieme all’antibiotico, non si usa per più di 2 giorni.
- Febbre, brividi, dolore alla schiena sotto le costole, gravidanza, sintomi in un uomo o sangue nelle urine: non è più una cistite semplice e serve il medico (NHS).
Come si riconosce una cistite semplice?
I segni tipici sono quelli di un’infezione rimasta nella vescica: dolore o bruciore quando urina, bisogno di andare spesso e con urgenza, pressione o crampi nella parte bassa dell’addome (EAU). Le urine possono essere torbide e a volte contengono sangue (NHS). Di solito la causa sono batteri dell’intestino che entrano nell’uretra e risalgono fino alla vescica (NICE NG109).
Conta soprattutto capire se la cistite è non complicata. Per l’AIFA un’infezione urinaria è complicata quando c’è almeno una di queste condizioni: gravidanza, segni di infezione generale o di invasione dei tessuti, un’alterazione delle vie urinarie (ostruzione, calcoli, catetere), malattie renali, diabete, tumori o difese immunitarie ridotte. Senza nessuna di queste, è non complicata, ed è il caso di cui parlano le scelte qui sotto.
Quali antibiotici si usano per la cistite?
Le linee guida europee indicano come prime scelte nella donna la fosfomicina trometamolo 3 g in dose unica, il pivmecillinam e la nitrofurantoina (EAU). La fosfomicina, la bustina monodose nota in Italia soprattutto come Monuril, non è nel nostro catalogo; la nitrofurantoina sì. In più, nelle urinocolture italiane del 2024 la resistenza di E. coli alla nitrofurantoina era appena dell’1,3% (ISS).
Il cotrimossazolo (sulfametoxazolo con trimetoprim) è un caso diverso. L’EAU lo considera prima scelta solo dove la resistenza di E. coli resta sotto il 20%, mentre in Italia nel 2024 era al 25,3%. Ha quindi più senso quando un’urinocoltura mostra un germe sensibile, o quando le altre opzioni non vanno bene.
Le cefalosporine orali (cefuroxima, cefixima, cefpodoxima) sono alternative. L’EAU non le consiglia come terapia “alla cieca”, per l’impatto sulla flora batterica, ma le ammette in casi selezionati. La scheda tecnica della cefuroxima elenca la cistite tra le indicazioni, quella della cefixima le infezioni del rene e delle vie urinarie. L’etichetta statunitense della cefpodoxima la indica per la cistite non complicata, con un’eliminazione dei batteri un po’ inferiore ad altre classi.
Ciprofloxacina e norfloxacina sono fluorochinoloni. Dalla decisione europea dell’11 marzo 2019 non vanno usati per infezioni lievi o moderate, a meno che gli antibiotici abitualmente raccomandati non si possano usare, e nemmeno per prevenire le cistiti che si ripetono (EMA). La scheda tecnica della ciprofloxacina riprende la stessa regola per la cistite acuta non complicata e mantiene la pielonefrite e le infezioni urinarie complicate tra le indicazioni.
| Farmaco | Posto nella cistite non complicata | Schema nella scheda tecnica o linea guida | Resistenza di E. coli nelle urine, Italia 2024 |
|---|---|---|---|
| Nitrofurantoina | Prima scelta | Con il cibo; 5-7 giorni (scheda tecnica), 3 giorni nelle donne non in gravidanza (NICE) | 1,3% |
| Cotrimossazolo | Prima scelta solo dove la resistenza è sotto il 20% | Dose singola di 2-3 compresse da 160/800 mg (scheda tecnica), oppure 160/800 mg due volte al giorno per 3 giorni (EAU) | 25,3% |
| Cefalosporine orali: cefuroxima, cefixima, cefpodoxima | Alternativa in casi selezionati | Cefuroxima 250 mg due volte al giorno; cefixima 400 mg una volta al giorno; cefpodoxima 100 mg ogni 12 ore | 12,7-15,9% (terza generazione) |
| Ciprofloxacina, norfloxacina | Solo se gli antibiotici raccomandati non sono adatti | 3 giorni (scheda tecnica) | 24,9% (ciprofloxacina) |
| Fenazopiridina | Sollievo dal bruciore, non è un antibiotico | 200 mg tre volte al giorno dopo i pasti, massimo 2 giorni con l’antibiotico | Non applicabile |
I dati di resistenza vengono dalle urinocolture della rete di laboratori AR-ISS dell’Istituto Superiore di Sanità, in gran parte infezioni nate fuori dall’ospedale.
La nitrofurantoina va presa con il cibo o con il latte: secondo la scheda tecnica l’assorbimento migliora.
Come si prende ogni farmaco nel modo giusto?
Nitrofurantoina. Sempre con il cibo o con il latte (scheda tecnica). Le urine possono colorarsi di giallo o di bruno. La scheda indica da 5 a 7 giorni; il NICE ne prevede 3 nelle donne non in gravidanza, con 100 mg a rilascio modificato due volte al giorno, e 7 in gravidanza e negli uomini. Non va usata con un filtrato renale (eGFR) sotto 30 ml/min, e il NICE la sceglie da 45 in su, né con il deficit di G6PD. Mancanza di respiro, tosse che non passa, dolore al petto o pelle e occhi gialli richiedono un parere medico subito (MHRA).
Cotrimossazolo. Dopo i pasti, con acqua a sufficienza (scheda tecnica di Bactrim). Nella donna con infezione urinaria acuta non complicata la scheda raccomanda una dose singola di 2-3 compresse da 160/800 mg, la sera dopo cena o prima di dormire. Interagisce con il warfarin e gli altri anticoagulanti cumarinici, la fenitoina, le sulfaniluree, il metotrexato e i farmaci che alzano il potassio, come ACE-inibitori e sartani. Se compare un’eruzione cutanea va sospeso subito.
Norfloxacina. Nella cistite acuta non complicata, 400 mg due volte al giorno per 3 giorni, con un bicchiere d’acqua, almeno 1 ora prima o 2 ore dopo un pasto o il latte (scheda tecnica). Ferro, zinco, multivitaminici e antiacidi vanno distanziati: la norfloxacina si prende 2 ore prima o almeno 4 ore dopo.
Ciprofloxacina. Da 250 a 500 mg due volte al giorno per 3 giorni; prima della menopausa si può usare una dose singola da 500 mg (scheda tecnica di Ciproxin). Latte e yogurt presi da soli vanno tenuti lontani: 1-2 ore prima o almeno 4 ore dopo.
Con entrambi i fluorochinoloni, al primo dolore o gonfiore a un tendine, a formicolii, bruciori o debolezza alle gambe o alle braccia si interrompe il farmaco e si contatta il medico. Il danno ai tendini può iniziare entro 2 giorni e comparire anche mesi dopo la fine della cura (EMA). Il rischio sale dopo i 60 anni, con problemi renali, dopo un trapianto e con i cortisonici, che non vanno associati. La scheda della ciprofloxacina segnala anche un rischio aumentato di aneurisma e dissezione dell’aorta e di insufficienza delle valvole aortica e mitralica, soprattutto negli anziani.
Cefalosporine orali. Le dosi sono in tabella e la cura dura di norma 7 giorni. Cefuroxima e cefpodoxima si assorbono meglio con il cibo, la cefixima si può prendere anche lontano dai pasti.
Con qualunque antibiotico, per il dolore va bene il paracetamolo, o l’ibuprofene se adatto, e conviene bere abbastanza (NICE). Se i sintomi peggiorano in fretta o non cominciano a migliorare entro 48 ore, serve una nuova visita. Per curare l’episodio non ci sono prove a favore del mirtillo rosso o dei prodotti che alcalinizzano le urine.
Il bruciore si può calmare mentre l’antibiotico agisce?
Sì, con la fenazopiridina, un analgesico che agisce sulle vie urinarie. Allevia dolore, bruciore, urgenza e frequenza, ma non è un antibiotico e non cura l’infezione (MedlinePlus). La dose è di 200 mg tre volte al giorno dopo i pasti e, quando si prende con un antibiotico per un’infezione urinaria, non va oltre i 2 giorni. Il suo compito è coprire l’attesa finché l’antibiotico non fa effetto (etichetta su DailyMed).
Le urine diventano rosso-arancio e macchiano tessuti e lenti a contatto, che in quei giorni conviene lasciare nel cassetto. La fenazopiridina non si usa con un’insufficienza renale, e un colorito giallastro della pelle o del bianco degli occhi è il segnale per smettere. Il sollievo non deve far rimandare la diagnosi e la cura della causa.
Quando non è una cistite semplice?
Febbre, brividi, dolore alla schiena appena sotto le costole o al fianco possono indicare un’infezione del rene, che senza cura può arrivare alla sepsi (NHS); con segni di sepsi il NICE indica l’ospedale. Confusione, sonnolenza o difficoltà a parlare sono un’emergenza: chiami il 112.
Febbre, brividi o dolore alla schiena sotto le costole possono indicare un’infezione del rene. Servono il medico e, di solito, un’urinocoltura anche in questi casi: sangue nelle urine (rosa, rosso o marrone scuro), sintomi in un uomo, gravidanza, diabete, catetere, età dai 65 anni in su, difese immunitarie ridotte, nessun miglioramento entro 48 ore, infezioni che tornano.
In gravidanza il NICE prevede sempre un antibiotico subito, dopo aver raccolto le urine per l’urinocoltura. La nitrofurantoina si evita a termine, perché può causare emolisi nel neonato, e la scheda tecnica la sconsiglia durante travaglio e parto. L’AIFA preferisce la fosfomicina e ricorda che la nitrofurantoina è controindicata dalla 38ª alla 42ª settimana. Il cotrimossazolo si usa solo se il beneficio giustifica il rischio (più aborti spontanei nel primo trimestre, da evitare verso la fine); la norfloxacina in gravidanza non va prescritta.
Negli uomini l’antibiotico si prescrive subito, con urinocoltura, per 7 giorni, e la nitrofurantoina non va bene se può essere coinvolta la prostata (NICE).
L’uretrite è un’altra cosa. Nella maggior parte dei casi la causano batteri trasmessi per via sessuale, soprattutto Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Mycoplasma genitalium (EAU). Serve un test, perché il farmaco cambia a seconda del germe. La pagina sulle infezioni delle vie urinarie raccoglie i farmaci in catalogo per questi disturbi.
E se la cistite torna spesso?
Si parla di cistite ricorrente con almeno 2 episodi in 6 mesi o 3 in 12 mesi (NICE NG112). Il NICE procede per gradi: abitudini e igiene, estrogeni vaginali dopo la menopausa, una dose singola di antibiotico dopo un fattore scatenante noto, la metenamina, e solo alla fine una profilassi quotidiana di prova, da rivalutare almeno ogni 6 mesi. Tra gli antibiotici orali di prima scelta c’è la nitrofurantoina, 100 mg in dose singola dopo il fattore scatenante, oppure 50-100 mg la sera. D-mannosio e mirtillo rosso si possono provare, con prove incerte e molti zuccheri; il mirtillo rosso va evitato da chi prende il warfarin (NHS).
La scheda tecnica italiana della nitrofurantoina ammette la terapia a lungo termine fino a 6 mesi; oltre, solo se i benefici superano chiaramente i rischi e se non c’è un’alternativa adeguata (scheda tecnica). Chi la prende a lungo, soprattutto se anziano, va seguito per i polmoni e per il fegato: mancanza di respiro, tosse persistente, pelle gialla, urine scure e feci chiare vanno riferiti al medico (MHRA).
Dolore e urgenza che durano con urinocolture negative possono invece indicare la sindrome della vescica dolorosa, o cistite interstiziale. Il pentosano polisolfato è indicato per la forma con glomerulazioni o ulcere di Hunner, negli adulti con dolore da moderato a severo, urgenza e minzioni frequenti (scheda tecnica EMA di elmiron). Si arriva alla diagnosi dopo aver escluso infezione e tumore della vescica. La dose è 100 mg tre volte al giorno con acqua, almeno 1 ora prima o 2 ore dopo i pasti; se a 6 mesi non c’è miglioramento, si sospende. Serve una visita oculistica dopo 6 mesi e poi con regolarità dopo 5 anni, per il rischio raro di maculopatia pigmentosa. L’effetto anticoagulante è debole, ma con anticoagulanti, antiaggreganti come l’aspirina e antinfiammatori serve cautela. Nei quattro studi valutati dall’EMA è migliorato il 33% dei pazienti, contro circa il 16% con il placebo (EPAR).
Quali farmaci per la cistite trova su Pillolario?
Tutte le schede qui sotto riguardano farmaci generici, non i marchi originali.
Per la nitrofurantoina ci sono Furadantin (Nitrofurantoina), in compresse da 50 e 100 mg, e Macrobid (Nitrofurantoina), in capsule a rilascio prolungato da 50 e 100 mg, entrambi per cistite e infezioni delle vie urinarie. Bactrim (Sulfametoxazolo e Trimetoprim) è il cotrimossazolo, in compresse da 400/80 e 800/160 mg.
Tra le cefalosporine orali trova Ceftin (Cefuroxima), compresse da 250 e 500 mg; Suprax (Cefixima), compresse da 100 e 200 mg, per cui la scheda tecnica indica nell’adulto 400 mg una volta al giorno; e Vantin (Cefpodoxima), compresse da 100 e 200 mg.
I fluorochinoloni sono Noroxin (Norfloxacina), compresse da 400 mg, e Cipro (Ciprofloxacina), compresse da 250, 500, 750 e 1000 mg, da usare nel ruolo di seconda linea descritto sopra.
Per il bruciore c’è Fenazopiridina Compresse (Fenazopiridina), da 200 mg. Per la sindrome della vescica dolorosa c’è Elmiron (Pentosano polisolfato), in capsule da 100 mg. Rulide (Roxitromicina), compresse da 150 mg, compare in catalogo anche tra i farmaci per le infezioni urinarie: la scheda tecnica italiana della roxitromicina la indica per le infezioni genitali diverse dalla gonorrea e non elenca la cistite né le infezioni urinarie, quindi per questo uso non garantiamo l’effetto e le fonti ufficiali non lo raccomandano.
Li trova anche nelle pagine su cistite, infezioni non complicate delle vie urinarie, cistite interstiziale e disuria, nelle schede di principi attivi come nitrofurantoina e fenazopiridina e nelle sezioni antibiotici e vescica. Perché in Italia i batteri resistono sempre di più lo spiega l’articolo sull’antibiotico-resistenza.
Fonti
- EAU Guidelines on Urological Infections (European Association of Urology)
- Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing (NG109) (NICE)
- Nitrofurantoina Mylan Pharma 100 mg capsule rigide: riassunto delle caratteristiche del prodotto (Mediately (fonte: AIFA))
- Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products: Article 31 referral (2018-2019) (EMA)
- Rapporto AR-ISS: dati urinocolture 2024 (Istituto Superiore di Sanità (EpiCentro))
- Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing (NG112) (NICE)
- elmiron: riassunto delle caratteristiche del prodotto (EMA)
- Urinary tract infections (UTIs) (NHS)
